様式第13号（第20条関係）

令和　　　年　　月　　日
　　　兵庫県知事　　　　　様

届出者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
川辺郡猪名川町木津字奥山16番1　　　　　　　　

氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　株式会社あいぐる　代表取締役神島昭男　　　 

電話（　072 ）768　－　2720　　　番
許可年月日及び許可番号	　　　　　　平成　　29年　　7月　　4日　
第　兵庫県指令神北（県）(29)第6-64-004　号	
特定事業の事業区域の所在地	兵庫県川辺郡猪名川町木津字奥山16番１　外2筆	
搬入する土砂等の量及びその期間	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
特定事業に使用される土砂等の採取場所	所在地		
	現在及び過去の土地の利用状況	利用状況	時　　期	

				
				
	地下水の汚染の有無	有（物質名　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・　無	
備考		
Ａ４